• Bulimia Nervosa

L’età di esordio della Bulimia Nervosa (BN) si colloca intorno ai 12-35 anni (picco tra 20 e 24 anni). La prevalenza è dello 0-5-1.8% e la mortalità dello 0.4%.

Mentre nell’adolescenza prevalgono abbuffate e vomito, se l’esordio avviene intorno ai 35 anni predomina l’abuso di amfetamine, cocaina e alcol. Le donne vengono colpite trenta volte di più degli uomini. Le persone che soffrono di BN tipicamente rientrano nei limiti di peso normale o presentano sovrappeso (BMI>18.5 e <30).

I criteri del DSM-5 per la BN sono:

1. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:

1. mangiare in un determinato periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente superiore a quello che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo in circostanze simili;
2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa e quanto si sta mangiando).

1. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, o altri farmaci, digiuno o eccessiva attività fisica
2. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per tre mesi.
3. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo.
4. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Specificare se:

–in remissione parziale: in seguito al precedente pieno soddisfacimento dei criteri per la Bulimia Nervosa, alcuni, ma non tutti, i criteri sono soddisfatti per un consistente periodo di tempo;

–in remissione completa: in seguito al precedente pieno soddisfacimento dei criteri per la Bulimia Nervosa, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Specificare la gravità attuale:

-Lieve: 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

-Moderata: 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

-Grave: 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

-Estrema: 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

 

L’esordio della malattia è solitamente ascrivibile ad una dieta dimagrante attuata per rimediare ad un modesto sovrappeso. Nella maggior parte dei casi l’esordio è preceduto da una fase di AN che dura da poche settimane a molti mesi. Negli altri casi alla dieta fa seguito quasi immediatamente la comparsa di abbuffate che nelle fasi iniziali sono compensate solo da restrizioni alimentari ed aumento dell’esercizio fisico. Ogni variazione di peso, percepita anche sotto forma di maggiore/minore aderenza degli indumenti, è fonte di preoccupazione ed induce le pazienti a modificare ulteriormente il comportamento alimentare.

Le abbuffate, che fanno seguito alla rigida restrizione alimentare, avvengono in gran segreto ed in solitudine (talora possono trascorrere anni prima che i familiari se ne rendano conto. Sono in genere precipitate da stati emotivi spiacevoli, come sentimenti di solitudine, noia, tristezza, ansietà. Seguono l’abbuffata sentimenti di colpa, autodisprezzo, autosvalutazione e vergogna che possono culminare in atti di self-injuring (come tagliarsi, graffiarsi, spegnersi addosso le sigarette).

L’alimento scelto per iniziare l’abbuffata è di solito un “cibo proibito”: vengono scelti cibi che non richiedono particolare preparazione e ad alto contenuto calorico (cibi preconfezionati, patatine, biscotti, gelato, caramelle, cioccolata), vengono bevute bevande gassate allo scopo di facilitare l’emesi e si perde il gusto del cibo (la scelta dell’alimento è indifferente); l’abbuffata si arresta quando il paziente si sente sgradevolmente pieno. L’ingestione è generalmente vorace, caotica e si accompagna ad una sensazione di perdita di controllo. La conclusione dell’abbuffata è in genere il vomito autoindotto che avviene per stimolazione del riflesso faringeo (con le dita o altri strumenti). Gli effetti più immediati del vomito comprendono la riduzione della sensazione di malessere fisico e la paura di aumentare di peso. In alcuni casi il vomito può seguire anche l’ingestione di modeste quantità di cibo.

Possono tuttavia esserci altre condotte di eliminazione come l’abuso di lassativi, diuretici e l’iperesercizio fisico (che viene praticato con modalità compulsiva anche nonostante sussistano precarie condizioni di salute generale). Rapidamente lo schema alimentare si contraddistingue per una alternanza di semidigiuni/digiuni completi ed episodi di abbuffata. Il digiuno, responsabile peraltro delle crisi bulimiche, non fa dimagrire in quanto il metabolismo si adegua alle condizioni di ridotto introito.

La vita della persona viene pianificata in base agli episodi di abbuffata e ciò compromette seriamente l’attività lavorativa/scolastica ed i rapporti interpersonali.

Per ciò che riguarda il decorso/gli esiti, persone affette da BN con frequenti condotte di eliminazione hanno una prognosi più sfavorevole e presentano un’elevata incidenza disturbi in comorbidità come disturbi dell’umore (depressivi e bipolari), d’ansia (Ansia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo), Abuso di sostanze (alcol, cocaina, amfetamine), tratti d’impulsività, disturbi di personalità (borderline).

Nel 30% dei casi, dopo la scomparsa delle crisi bulimiche, permangono la polarizzazione ideativa sul cibo, sul peso, sulla forma corporea ed un maggior rischio di patologia psichiatrica. La cronicizzazione ha luogo nel 20% dei casi. Fino al 75% delle persone affette da BN possono sperimentare una completa remissione del DA ad un anno dall’inizio del trattamento.

Le complicanze mediche della BN più frequenti sono l’uso improprio di lassativi, diuretici, farmaci anoressizzanti; più raramente si riscontrano lacerazioni esofagee, rottura gastrica, sintomi gastrointestinali (tra cui tumefazione delle ghiandole parotidi legata alle condotte di binge/purge che conferisce ai pazienti il tipico “aspetto a gatto”, nonché in casi gravi il prolasso rettale). Le donne affette da BN mostrano spesso irregolarità nel ciclo mestruale o talvolta amenorrea.

 

Modello psicopatologico cognitivo della BN

La persona affetta da BN ha un’eccessiva preoccupazione per il peso, le forme corporee e per il loro controllo e valuta il proprio valore globale attraverso questo unico dominio della vita. Concomita una significativa tendenza alla rimuginatività sull’essere grassa/sulla riuscita del proprio controllo/sul senso di inadeguatezza. La persona adotta regimi dietetici ferrei (su quando/cosa/quanto mangiare) e se questi non vengono rispettati si crea un forte senso di fallimento; l’esasperata attenzione alla dieta inoltre determina lo sviluppo di pensieri su peso/alimentazione e forme corporee che a loro volta mantengono attivo lo schema di valutazione negativo. La rigida dieta può essere intervallata da “sgarri” che vengono interpretati come una grave mancanza di controllo che può autorizzare un totale discontrollo e condurre all’abbuffata secondo una modalità di pensiero del “tutto o nulla”. All’abbuffata seguono sentimenti di colpa ed inadeguatezza ed un’intensa paura di ingrassare che possono essere attenuati solo attraverso comportamenti di compenso, che a loro volta, costituiscono un fattore di mantenimento in quanto determinano una riduzione del controllo dell’alimentazione. La BN produce sentimenti di tristezza, colpa e flessione del tono dell’umore. Le persone affette da BN tendono ad evitare le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone. Tendono a manifestarsi, nel corso del disturbo, difficoltà di concentrazione in ambito lavorativo e scolastico, attriti in famiglia e problematiche coniugali, con significative ripercussioni sulla propria immagine ed autostima. Ci sono alcune caratteristiche personologiche specifiche che vengono ritenute fattori di rischio per la BN: bassa autostima, scarsa consapevolezza emotiva, perfezionismo, impulsività e al contempo ossessività, polarizzazione su peso e forma corporei.

 

Terapia della BN

Nella maggior parte dei casi il trattamento della BN è ambulatoriale; se invece coesistono significativa comorbidità, assidue condotte di binge/purge, comportamenti autolesivi, si deve pensare all’ospedalizzazione. Nonostante il trattamento psicoterapeutico a orientamento sistemico-relazionale si affianchi spesso alla CBT al fine di migliorare le dinamiche familiari, il trattamento di elezione della BN è rappresentato dalla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) (NICE).

La CBT si pone l’obiettivo di identificare/modificare alcune modalità di pensiero disfunzionali che favoriscono la comparsa e il mantenimento del DA, imparando a conoscere le emozioni negative, a gestire i sintomi, sostituendoli con pensieri/comportamenti più funzionali (ristrutturazione cognitiva).

Il trattamento per la BN prevede colloqui di valutazione diagnostica individuali o di gruppo, colloqui supportivi familiari; spesso si affianca alla terapia psicofarmacologica per il controllo delle abbuffate e della sintomatologia in comorbidità (stabilizzazione del tono dell’umore, riduzione dell’impulsività, dei sintomi depressivi e di ansia) e si avvale della collaborazione di nutrizionisti esperti allo scopo di modificare le abitudini nutrizionali attraverso l’automonitoraggio dell’alimentazione (diario alimentare), la regolarizzazione/pianificazione dei pasti e la reintroduzione graduale dei cibi evitati.

Nelle fasi iniziali il trattamento si focalizza sulla normalizzazione del peso e sull’abbandono dei comportamenti di controllo dello stesso; successivamente tende ad aiutare la persona a migliorare la percezione  dell’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali, modificando l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale. L’ultima fase del lavoro terapeutico integrato si basa sulla prevenzione delle ricadute e sul mantenimento dei risultati raggiunti durante il trattamento. La frequente associazione con il Disturbo Borderline di Personalità, la tendenza all’impulsività/discontrollo hanno supportato l’ipotesi che la Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT) ideata da Marsha Linehan possa essere adattata con successo nella cura della BN.