• Disturbo Bipolare

CHE COSA E’ IL DISTURBO BIPOLARE

Il Disturbo Bipolare (o disturbo maniaco-depressivo, o bipolarismo o depressione bipolare) è un disturbo dell’umore.  Con umore si intende una funzione psichica complessa che determina la disposizione verso il presente, se stessi, gli altri e il futuro. L’umore viene di norma percepito come stabile nonostante temporalmente sia caratterizzato dal susseguirsi di una vasta gamma di emozioni e stati d’animo che variano in relazione a diversi fattori interni (per esempio i livelli ormonali) ed esterni (ad esempio le ore di luce o relazionali). Sebbene l’umore sia perturbabile, e quindi oscilli fisiologicamente nell’arco del giorno o dell’anno, mantiene un equilibrio attraverso complessi meccanismi di regolazione. Il disturbo bipolare è caratterizzato dalla perdita più o meno marcata di questo equilibrio, per cui si osserva da un lato, un’instabilità affettiva, una labilità emotiva, un’alternanza marcata di stati emotivi, che si riflette nella vita personale e relazionale del soggetto; dall’altro, momenti di fissazione del tono dell’umore, tra la depressione da una parte e l’eccitamento (ipo)maniacale dall’altra. Con l’umore variano i livelli di energia mentale (per esempio la velocità dei pensieri o il senso di brillantezza mentale, la qualità e la convinzione dei pensieri) e fisica (per es. minore stancabilità), la reattività agli eventi e alle provocazioni. In pratica assieme all’umore vengono coinvolte le emozioni, i pensieri, i comportamenti, il modo di prendere le decisioni. 

Il disturbo bipolare colpisce circa il 3% delle persone nell’arco della vita, sebbene circa il 5-10% della popolazione generale soffra di un’alterazione della regolazione dell’umore. È un disturbo difficile da riconoscere, perché il quadro clinico è multiforme e frequentemente associato ad altri disturbi psichiatrici quali l’abuso di sostanze, i sintomi psicotici (come deliri ed allucinazioni), i disturbi di personalità, i disturbi d’ansia, i disturbi del controllo degli impulsi. Il soggetto che ha un disturbo bipolare non ha la consapevolezza di averlo nella maggior parte dei casi, perché le fasi ipomaniacali e maniacali sono percepite come normali. Il disturbo bipolare è sostanzialmente un disturbo complesso che necessita di un’assistenza specialistica specifica. È un disturbo che se non riconosciuto e curato correttamente può avere gravi conseguenze dal punto di vista lavorativo, affettivo, economico, legale, ma soprattutto espone a molta sofferenza soggettiva. 

Nel disturbo bipolare l’esordio delle fasi di depressione o di (ipo)mania è solitamente brusco, e si passa da una fase all’altra anche nell’arco di pochi giorni, talvolta l’insorgenza è più graduale. Il disturbo bipolare si può quindi presentare in una fase di eccitamento (ipo)mania o in una di depressione:

La fase ipomaniacale e maniacale:

L’ipomania è caratterizzata da eccitamento, sensazione di avere maggiore energia fisica e psichica, maggiore efficienza mentale, maggiore loquacità, diminuito bisogno di sonno. L’umore può essere euforico, ma più spesso è irritabile, associato alla sensazione di avere maggiori potenzialità, maggiori diritti personali, con un’improvvisa cresciuta autostima: tutto appare possibile e fattibile, senza conseguenze, tanto che spesso si mettono in atto azioni impulsive, talvolta avventate, anche pericolose per sé o per gli altri. La persona in fase di ipomania può presentare maggiore sicurezza relazionale rispetto al recente passato, fino alla disinibizione eccessiva, anche con comportamenti socialmente inappropriati. 

La mania rappresenta il passo successivo di questa escalation. L’eccitamento aumenta fino a non riuscire più ad essere efficiente, si portano avanti azioni in modo caotico, il comportamento tende ad essere disorganizzato, incoerente, inconcludente. Tipicamente è ridotto il bisogno di dormire o di mangiare.L’umore è irritabile, disforico, comunque molto labile, per cui si può passare dal riso alla rabbia in un istante. I pensieri corrono veloci, talvolta con senso di spiacevole eccesso. Il flusso delle parole aumenta con logorrea. I discorsi diventano sconclusionati, l’attenzione salta da una cosa all’altra, con grande distraibilità.  Spesso i sensi sembrano affinarsi e la percezione diventa più vivida. In una discreta percentuale di casi con le sensazione di avere enormi potenzialità personali si può arrivare ai deliri di onnipotenza, di grandezza, o convinzioni di malattia, o diessere controllati o perseguitati. Oppure presentare allucinazioni uditive, meno frequentemente visive o olfattive. Anche il desiderio sessuale può aumentare, diventando quasi impellente, con comportamenti sessuali impulsivi. Tutti gli episodi di malattia sono caratterizzati dal cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento, alle proprie caratteristiche che vengono stravolte. Le persone vicine a chi soffre di mania stentano a riconoscerlo: prima timido e riservato, ora non smette un attimo di parlare ed è sorprendentemente disinibito. La capacità di valutare le conseguenze delle proprie azioni si attenua, così come la capacità di valutazione della realtà, e non c’è nessuna consapevolezza di stare male, o che questa è una fase della malattia, per cui non sono i pazienti a chiedere un intervento ma i familiari. I pazienti in queste fasi sono poco collaboranti rifiutano solitamente le cure necessarie.

La fase depressiva (o depressione)

La depressione è caratterizzata da una stabile variazione verso il basso dell’umore e dei livelli di energia rispetto ad un proprio precedente livello di funzionamento. L’umore è caratterizzato da tristezza profonda e continua per la maggior parte del giorno per almeno 14 giorni (criterio DSM 5). A questo si abbina un sintomo chiamato anedonia, cioè la sensazione che nulla di quello che prima interessava e piaceva interessi ancora, né possa dare più piacere. La vita diventa dolorosa e può apparire senza significato. I pensieri corrono più lentamente, girano intorno a temi d’inadeguatezza, colpa, morte, rovina, fallimento, miseria, malattia, si guarda al futuro senza speranza o con disperazione. Il sonno tende ad essere disturbato, soprattutto al mattino, l’appetito può aumentare o diminuire. Ci si sente senza energie fisiche, facilmente stancabili, con una grande difficoltà nel concentrarsi o nel memorizzare nuove informazioni. Le fasi depressive possono risultare talmente gravi da portare al suicidio o ad atti autolesionistici. La depressione solitamente dura di più dell’ipomania o della mania, che possono durare anche solo pochi giorni. Spesso gli episodi di depressione sono anche più frequenti nell’arco della vita. A volte da una fase si passa immediatamente all’altra, altre volte intercorre un periodo di umore normale, o misto con ansia e instabilità. Lo stato misto è un modo di presentarsi del disturbo non infrequente, in cui si associano sintomi depressivi e sintomi maniacali. Per esempio durante una depressione la motricità invece che rallentare, accelera, con agitazione, difficoltà ad addormentarsi; oppure c’è maggiore loquacità o logorrea. Ma anche che in una fase maniacale, si verificano molti passaggi dall’euforia alla tristezza o alla disperazione. È frequente trovare ansia e irritabilità in questi casi.

Da un punto di vista diagnostico si possono avere tre tipi diversi di disturbo bipolare, che rappresentano la differente combinazione di queste due fasi di malattia:

• Il disturbo bipolare di tipo I: caratterizzato dalla presenza nell’arco della vita di un episodio maniacale, a prescindere dalla presenza o meno di altri episodi depressivi o ipomaniacali, che tuttavia si associano frequentemente agli episodi di mania. 
• Il disturbo bipolare di tipo II: caratterizzato dalla presenza nell’arco della vita da uno o più episodi depressivi maggiori accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale.
• Il disturbo ciclotimico (o ciclotimia): caratterizzato dall’alternanza di episodi di depressione e ipomaniacali di lieve intensità ma con elevata frequenza, che portano a una sostanziale lunga e ininterrotta fase di malattia della durata di almeno due anni, con cambiamenti comportamentali che provocano notevoli complicazioni a livello psicosociale.

 

ESORDIO E DECORSO DEL DISTURBO BIPOLARE 

Il disturbo bipolare ha un esordio tipicamente brusco, collocabile nell’adolescenza e nella prima età adulta, ma può essere anche subdolo, con umore irritabile, discontrollo comportamentale, deficit attentivi. Colpisce ugualmente maschi e femmine. Il primo episodio può essere maniacale (più frequente nel disturbo bipolare di tipo I) o una depressione (più frequente nel disturbo bipolare di tipo II). Il disturbo bipolare presenta un decorso tipicamente cronico-ricorrente, con la presenza di periodi più o meno lunghi e completi di risoluzione dei sintomi. Il decorso è terribilmente eterogeneo. Ci sono andamenti episodici ben distanziati nel tempo, anche da anni, fino a casi con un numero di episodi di malattia che possono arrivare anche ad essere più di 4 per anno (andamento a cicli rapidi). La cura può incidere moltissimo sul decorso per cui molto dell’andamento è dipeso dal trattamento. Per questo motivo la prognosi risulta difficile da stabilire, e va stimata caso per caso da uno specialista esperto nella cura del disturbo bipolare. 

È il disturbo che comporta il più alto rischio di suicidio, specialmente nei periodi di depressione. Aumenta il rischio di 15 volte rispetto alla popolazione generale, specialmente in quei soggetti che hanno precedenti tentativi di suicidio e che hanno una storia familiare positiva per suicidio. 

 

CAUSE DEL DISTURBO BIPOLARE

Attualmente è impossibile chiarire l’eziologia del disturbo bipolare. Come tutte i disturbi psichiatrici ha una patogenesi complessa, che risente di diversi fattori, tra cui quelli genetici, biologici e psicologici, che ne costituiscono la vulnerabilità ma che giocano un ruolo fondamentale anche nel processo di mantenimento. Il ruolo dell’ereditarietà genetica è certo, nel senso che una familiarità per il disturbo bipolare, aumenta il rischio di più di 10 volte di ammalarsi di questo disturbo, specialmente se ad essere ammalato è un parente stretto. Un ruolo importante è assegnato ad aspetti familiari, come la presenza di alta emotività espressa, oppure ad eventi di tipo traumatico, che agendo precocemente incidono sulla traiettoria di sviluppo psicologico. Da un punto di vista biologico la complessità si riflette nell’osservazione del coinvolgimento di diversi sistemi neurotrasmettitoriali (serotonina, dopamina, noradrenalina, glutammato, gaba), come di diversi recettori e fattori neurotrofici. La presenza di un temperamento affettivo premorboso sembra associarsi ad un maggior rischio di sviluppare il disturbo bipolare successivamente nell’arco della vita. Il temperamento ipertimico, cioè essere strabordanti di vitalità ed energia; il temperamento irritabile, caratterizzato da esplosioni di rabbia sproporzionate, il temperamento ciclotimico con forti oscillazioni dell’umore e dell’energia verso l’alto e verso il basso; ed infine il temperamento depressivo, caratterizzato dalla tendenza alla tristezza, al pessimismo, alla scarsa energia vitale. Tuttavia, risente anche della variazione delle ore di luce solare o delle stagioni, o delle variazioni nel ciclo ormonale nelle donne.

 

COSTRUTTI PSICOPATOLOGICI DEL DISTURBO BIPOLARE

Da un punto di vista psicologico non esiste un modello psicopatologico condiviso del disturbo bipolare. La maggior parte dei ricercatori rileva una serie di elementi tipici del disturbo, come la disregolazione emotivo-affettiva e le difficoltà di controllo emotivo, che si rifletto nelle difficoltà a mantenere un equilibrio personale e interpersonale. Dal punto di vista cognitivo i bipolari sarebbero simili ai pazienti con depressione, per esempio hanno difficoltà nel tollerare le perdite e hanno spesso un’idea di scarso valore personale, tuttavia a tratti emerge anche una rappresentazione di Sé grandiosa, con ricerca di accrescimento delle risorse personali, materiali, e perfezionismo che caratterizzerebbe la predisposizione alle fasi (ipo)maniacali, mostrando estremi cambiamenti di valenza nei contenuti di pensiero, passando quindi dal pensare di essere un totale fallimento ad essere un grande “vincente” a seconda delle fasi del disturbo. La bipolarità di questi costrutti viene rappresentata mentalmente in un modo o nell’altro, ed a questa si associano poi specifiche credenze disfunzionali, modalità problematiche di coping, come la ruminazione o l’assunzione eccessiva di rischi, oltre che meccanismi disfunzionali di regolazione dell’umore che precipiterebbero l’episodio.

Recentemente è stato anche rilevato che nel complesso modello di malattia della depressione e del disturbo bipolare giocano un ruolo importante anche gli aspetti metacognitivi interpersonali, caratterizzati da difficoltà nel riconoscere le emozioni altrui o regolare le proprie, così come alterazioni delle funzioni neuropsicologiche, come alterazioni dell’attenzione, della memoria, della capacità di pianificare, di avere flessibilità cognitiva e di astrazione.

 

TERAPIA DEL DISTURBO BIPOLARE

La terapia del disturbo bipolare è complessa e specifica, ed ha due obiettivi che devono essere tenuti contemporaneamente in considerazione: 1. la risoluzione della fase di malattia (depressione e (ipo)mania); 2. la stabilizzazione dell’umore e le prevenzione delle ricadute, per ridurre frequenza, intensità e durata delle eventuali fasi successive.

Il trattamento farmacologico costituisce un punto imprescindibile della terapia. Deve essere somministrata dietro accurata e attenta supervisione da parte di uno psichiatra. Il trattamento farmacologico è efficace sia nella risoluzione dell’episodio che nella prevenzione delle ricadute e dei tentativi di suicidio, sia nel ridurre livelli di sofferenza soggettiva. Tuttavia, la terapia non consente una totale stabilizzazione del quadro, per cui ricadute di malattia anche se in trattamento sono possibili. Poiché il disturbo bipolare è una malattia ricorrente, è quasi sempre indicato un trattamento di lunga durata, talvolta a vita. 

Il trattamento farmacologico per il disturbo bipolare contempla l’utilizzo di più categorie di farmaci a seconda della fase di malattia e delle caratteristiche individuali. Gli stabilizzatori del tono dell’umore sono tuttavia considerati in letteratura la classe di farmaci più importante nella cura del disturbo bipolare. Sono efficaci sia nella cura delle fasi depressive che maniacali, ma anche per la prevenzione delle ricadute. Di prima scelta sono i sali di litio e l’acido valproico (Depakin), ma anche altri stabilizzatori possono essere utilizzati a seconda dei casi, come la carbamazepina (Tegretol) e la lamotrigina (Lamictal). Recentemente anche gli antipsicotici atipici hanno dimostrato una buona efficacia nel trattamento delle fasi maniacali, ma anche una buona efficacia nella prevenzione delle ricadute. Alcuni esempi sono costituiti dall’olanzapina (Zyprexa), dal risperidone (Risperdal), dalla quetiapina (Seroquel), dall’aripiprazolo (Abilify), dalla clozapina (Leponex) e più recentemente dall’asenapina (Sycrest).

Sebbene le possibilità farmacologiche siano ampie, i farmaci sopra citati risultano non sempre efficaci verso la depressione e le ricadute depressive. In alcuni casi si associano farmaci antidepressivi al trattamento in atto, anche se questa pratica deve essere valutata attentamente visto il rischio di viraggi verso la mania che questo comporta, mentre altre volte si possono associare farmaci ipnoinducenti per i relativi disturbi del sonno o ansiolitici per la sintomatologia ansiosa.

Negli ultimi anni, contemporaneamente alla comprensione dei meccanismi psicologici interessati nel disturbo bipolare, sta crescendo l’utilizzo e l’importanza dei trattamenti psicologici da associare al trattamento farmacologico, tanto che attualmente questa associazione è il miglior trattamento possibile. La combinazione dei due trattamenti aumenta l’efficacia al trattamento della depressione, porta all’eliminazione di eventuali sintomi residui, migliora la gestione dello stile di vita personale del soggetto, l’aderenza alla terapia farmacologica, il monitoraggio dei sintomi e quindi la tempestività degli interventi. Un altro importante centro d’azione della terapia psicologica è la migliore gestione degli aspetti relazionali e le strategie mentali di padroneggiamento dei sintomi. Tutto ciò si traduce in una diminuzione del numero e della durata degli episodi, una diminuzione dei ricoveri ospedalieri e dei tentativi di suicidio, oltre ad una migliore qualità di vita percepita. 

Le linee guida nazionali e internazionali indicano la psicoeducazione, la psicoterapia cognitivo-comportamentale e quella interpersonale come le uniche terapie individuali efficaci. La terapia familiare può essere un’alternativa riservata ai casi con disturbo bipolare ad esordio precoce familiare. 

La psicoterapia cognitivo-comportamentale per il disturbo bipolare integra la psicoeducazione al disturbo, che chiarisce e spiega le fasi, i sintomi, gli aspetti prognostici, i farmaci, e prevede schede di automonitoraggio di alcuni sintomi chiave come il sonno, l’umore, con le tecniche cognitive e comportamentali (ABC, esposizioni, training, problem solving, disputing, etc). 

Il Centro propone il trattamento più completo e articolato al momento per la cura del disturbo bipolare, che sostanzialmente si divide in più fasi: 

• Il primo passo si basa su un’attenta valutazione psicodiagnostica e un’accurata anamnesi psichiatrica e farmacologica, in modo da personalizzare il trattamento;
• Il secondo passo del trattamento del disturbo bipolare è la messa a punto della terapia farmacologica, che verrà di volta in volta adattata rispetto ai cambiamenti del paziente e al razionale dell’utilizzo dei farmaci da parte di uno psichiatra esperto;
• In associazione ad una psicoeducazione secondo il modello di Colom e Vieta, che può durare un minimo di 8 sedute a cadenza settimanale, fino ad un massimo di 21 sedute;
• Il terzo passo della terapia per il disturbo bipolare prevede un protocollo cognitivo comportamentale secondo il modello di Newman e Beck, con l’utilizzo di tecniche cognitive e comportamentali che solitamente dura circa 50 sedute, al quale segue un periodo di follow up con sedute a cadenza mensile e poi altre sedute che possono variare di frequenza temporale; 
• Le visite psichiatriche di controllo saranno svolte secondo necessità e accordi presi con lo psichiatra; 
• Contemporaneamente o successivamente a questa seconda fase può essere utile utilizzare la terapia metacognitiva di Wells, con il suo modulo in 8 passi per la gestione della ruminazione e per i problemi di attenzione selettiva; 
• Il quarto passo è una fase sperimentale, da concordare eventualmente con il paziente che utilizza tecniche metacognitive o di mindfullness, che prosegue con sedute che hanno una frequenza da concordare, ed è finalizzata alla prevenzione delle ricadute nel lungo termine. 

Tecniche psicologiche utilizzabili nel trattamento del disturbo bipolare: 

• Psicoeducazione individuale o di gruppo secondo il modello di Colom e Vieta. Può essere estesa ai familiari o di coppia per alcune sedute.
• Comportamentali secondo Newman e Beck: tecniche per ridurre la depressione, l’attivazione ipomaniacale, l’impulsività, l’insonnia;
• Cognitive secondo Newman e Beck: per gli aspetti cognitivi, gli schemi di sé e degli altri, sugli aspetti cognitivi del rischio suicidario, per la terapia dei sintomi psicotici;
• Metacognitive secondo Wells: per la cura della ruminazione e per i problemi di attenzione selettiva;
• Metacognitive Interpersonali secondo Popolo e Dimaggio: tecniche sperimentali che hanno un razionale d’utilizzo basato sull’efficacia nella schizofrenia, per migliorare la regolazione degli stati mentali problematici e per la terapia dei sintomi psicotici;
• Interventi familiari e di coppia: ove necessario a seconda dei casi e dell’età dei soggetti;
• Mindfullness: per la prevenzione delle ricadute depressive.

 

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta Edizione. A cura di Biondi M. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014. 

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Newman C.F., Leahy R.L., Beck A.T., Reilly-Harrington N.A., Gyulai L. Il disturbo bipolare. Un approccio terapeutico cognitivo. Edizione italiana a cura di A. Nisi. Giovanni Fioriti Editore. Roma, 2012.

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