• Anoressia Nervosa

L’età di esordio dell’Anoressia Nervosa (AN) si colloca intorno ai 15-19 anni. Il disturbo colpisce dieci volte di più le donne rispetto agli uomini; ha una prevalenza dello 0.2-0.6% ed una mortalità che si attesta intono al 6% (per complicanze mediche come infezioni e squilibri elettrolitici e più raramente, suicidio).

Questi sono i criteri del DSM-5 per l’AN:

1. Restrizione nell’assunzione di calorie che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica ed è da considerarsi come un peso inferiore al minimo normale;
2. Intensa paura di aumentare di peso e diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, seppure significativamente basso;
3. Alterazione del modo in cui sono vissuti dall’individuo il peso e la forma del proprio corpo rispetto ai livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso;

Specificare se:

–tipo con restrizioni: se negli ultimi 3 mesi la persona non presenta ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (ad esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva;

–tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi la persona ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Specificare se:

–in remissione parziale: in seguito al precedente pieno soddisfacimento dei criteri per l’Anoressia Nervosa, il criterio A (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo ma il sia criterio B sia il criterio C sono ancora soddisfatti;

–in remissione completa: in seguito al precedente pieno soddisfacimento dei criteri per l’Anoressia Nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.

Viene inoltre specificata la gravità attuale del disturbo:

il livello minimo di gravità del disturbo si basa, per gli adulti, sull’attuale Indice di Massa Corporea (IMC o BMI in inglese, derivato dal rapporto tra il peso in Kg e il quadrato dell’altezza in metri) e per bambini e adolescenti, sul percentile dell’IMC.

-Lieve: IMC≥ 17 kg/m²

-Moderata: IMC 16-16,99 kg/m²

-Grave: IMC 15-15,99 kg/m²

-Estrema: IMC<15 kg/ m²

La modalità di esordio del disturbo è più frequentemente graduale ed insidiosa: un adolescente intraprende la decisione di perdere qualche chilogrammo a seguito magari di un’osservazione scherzosa relativa a qualche parte del corpo fatta da amici, altre volte l’insoddisfazione per il proprio aspetto fisico viene negata  e il paziente dice di voler imitare un’amica che fa la dieta; altre volte ancora vengono lamentate difficoltà digestive, mancanza di appetito, lamentele ipocondriache. Più raramente l’esordio è acuto in relazione ad eventi di perdita, separazione o insuccessi in ambito scolastico/affettivo oppure a seguito di un malessere generale (come una settimana di influenza che può determinare una lieve weight loss).

Nella fase di stato la persona opera una drastica riduzione dell’introito calorico adottando schemi dietetici rigidi, stereotipati e ripetitivi. La restrizione alimentare riguarda prevalentemente cibi ricchi in carboidrati e lipidi che vengono sostituiti da frutta, verdura e cibi “light”. Peso e cibo diventano idee prevalenti: i pazienti operano un’attenta supervisione della preparazione del cibo, collezionano ricette, mangiano con lentezza, tendendo a “sminuzzare”, si pesano più volte durante il giorno, misurano le circonferenze corporee con il metro (da questi due ultimi parametri dipende infatti il mantenimento della stima di sé). Alla restrizione alimentare si associa l’attività fisica di tipo aerobico che viene attuata compulsivamente e secondo un criterio di credito/ debito (attività fisica/concessione di cibo). Così anche le attività quotidiane diventano un mezzo per consumare e spesso viene attuata la modalità più dispendiosa dal punto di vista energetico per compierle.

All’inizio del dimagramento la paziente è euforica, estroversa, si sente socialmente accettata, disinvolta nei rapporti interpersonali. Col progredire della malattia si assiste al progressivo scadimento delle condizioni fisiche generali, alla flessione del tono dell’umore, ad un marcato isolamento.

Il decorso è variabile, generalmente irregolare, con remissioni e riesacerbazioni. La guarigione completa si può verificare in circa 1/3 dei casi, più frequentemente residuano la polarizzazione ideica sul peso/alimentazione e le irregolarità mestruali. Fino alla metà dei pazienti può presentare sintomi depressivi e tratti ossessivi una volta raggiunta la risoluzione della fenomenica alimentare. Fondamentale risulta essere la precoce presa in carico in quanto una lunga durata di malattia è un fattore prognostico negativo circa l’esito a lungo termine.

I disturbi alimentari sono le uniche patologie psichiatriche che possono avere gravi ripercussioni sulla funzionalità di organi e apparati tali da mettere a rischio la vita dei pazienti (in generale la morte sopravviene per gravi alterazioni della funzionalità cardiaca). Le complicazioni somatiche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni endocrine (ipoglicemia, ipotiroidismo, ipercortisolemia, ipogonadismo ipogonadotropo con amenorrea), cardiovascolari (ipotensione, bradicardia, riduzione della gittata cardiaca, aritmie per alterazioni elettrolitiche di sodio e potassio legate alle condotte di eliminazione fino alla morte improvvisa per arresto cardiaco), gastrointestinali (erosione dello smalto dentale, gengiviti, ipertrofia delle ghiandole salivari, ulcere della giunzione gastroesofagea, atrofia della muscolatura gastrica, compromissione della funzionalità epatica), ematologiche (ipolasia midollare con anemia e leucopenia), dermatologiche (distrofia cutanea, cute giallastra legata all’ipercarotonemia, alopecia, lanugo, callosità con iperpigmentazione dell’articolazione metacarpo-falangea “segno di Russell” secondaria allo sfregamento con il palato durante le condotte espulsive), osteo-muscolari (osteopenia, osteoporosi, fratture patologiche), renali (riduzione del filtrato, insufficienza renale). La maggior parte delle complicanze mediche, tuttavia, a eccezione della ridotta densità ossea, sono reversibili e scompaiono dopo il ripristino di una corretta alimentazione e del peso corporeo.

Le persone con AN sottotipo “abbuffate/condotte di eliminazione” presentano un elevato tasso di impulsività  e comorbidità per abuso di alcool e sostanze. Frequente, in questo sottotipo di pazienti, è l’utilizzo di farmaci in modo incongruo a scopo anoressizzante (diuretici, ormoni tiroidei, amfetamine).

 

Modello psicopatologico cognitivo della AN

All’esordio, quando la persona raggiunge la riduzione ponderale che si è prefissata le sensazioni di autoefficacia ed euforia sono intense e sono accompagnate da una accentuazione della sensazione di controllo, applicabile al quantitativo di cibo, ma anche al peso e alla forma corporea. Il desiderio di controllo sembra essere esteso a molteplici domini della vita, ma applicato con maggior propensione al peso (obiettivo misurabile e fonte per questo di maggiori sensazioni di autoefficacia). Al contrario, può capitare che alcuni check possano ingenerare emozioni spiacevoli e per questo siano strenuamente evitati (per esempio lo specchio, la bilancia).

Processo cognitivo centrale dell’AN è il perfezionismo (il perseguimento di obiettivi/standard elevati) accompagnato da un timore eccessivo dell’errore, cui si associa invariabilmente la necessità di stabilire regole sempre più rigide e vincolanti allo scopo di vivere in un illusorio senso di organizzazione/ordine.

Il controllo pertanto diventa un “piano regolatore” di una sofferenza profonda legata alla bassa autostima nucleare- associata sia all’intolleranza alle emozioni negative e alle difficoltà relazionali- che il paziente cerca di attenuare attraverso il perseguimento di obiettivi inflessibili.

La polarizzazione ideica su cibo/peso corporeo/forma fisica influenza il tono emotivo che viene spesso contraddistinto da emozioni come tristezza, sentimenti di colpa, frustrazione ed inadeguatezza, accentuate anche dalla riduzione drastica di peso. Si accompagna ad esse il ritiro sociale e l’iperdedizione a studio/lavoro/attività fisica.

 

Trattamento della AN

I fattori di mantenimento dell’AN sono la restrizione alimentare, la riduzione del peso corporeo, gli episodi di binge/purge, l’utilizzo improprio di farmaci. Questi fattori inoltre contribuiscono a sviluppare/aggravare i sintomi ossessivi e depressivi. Le tappe del trattamento dell’AN sono le seguenti:

-diagnosticare e trattare le complicanze mediche;

-stimolare la motivazione del paziente (l’autostima dipende dal peso corporeo e dall’aspetto fisico, i sintomi sono egosintonici, i pazienti affrontano con difficoltà il cambiamento;

-ottenere il ripristino di un normale peso corporeo (che si associa al ripristino dell’ovulazione e del ciclo mestruale);

-ripristinare un’alimentazione adeguata per qualità e quantità;

-correggere gli atteggiamenti patologici riguardo al cibo/peso (body e food-checking, check ripetuti del peso corporeo, o al contrario, evitamento dello specchio);

-curare i sintomi psichiatrici associati;

-informazione e sostegno dei familiari;

-prevenzione delle ricadute.

Le linee guida NICE suggeriscono la necessità di un approccio multidisciplinare all’AN che comprenda un percorso psicoterapeutico individuale, colloqui supportivi familiari, l’impiego della terapia psicofarmacologica e il coinvolgimento di nutrizionisti esperti.

E’ necessario intervenire con l’ospedalizzazione nei casi in cui il paziente versi in un grave stato di denutrizione, ci siano gravi complicanze mediche, frequenti episodi di binge/purge e infine, ci sia un alto rischio suicidario. La psicoterapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) affronta la tendenza al controllo alimentare e l’ossessione di ingrassare, la bassa autostima nucleare, il perfezionismo clinico, la difficoltà nel tollerare le emozioni negative e le difficoltà interpersonali. Gli step della CBT sono: la condivisone del funzionamento del disturbo e dei fattori di mantenimento (gli obiettivi sono fin da subito la normalizzazione del peso e la riduzione dei check continui), l’analisi delle credenze centrali e la strutturazione di strategie tese ad affrontare eventuali ricadute.

L’obbiettivo del percorso di CBT è l’acquisizione da parte dei pazienti che ipercontrollo, perfezionismo patologico e in genere il DA rappresentano una modalità disfunzionle per fronteggiare la sofferenza emotiva.