Disturbi del Sonno

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Disturbi del Sonno

DISTURBI DEL SONNO


I disturbi del sonno sono un gruppo di disturbi caratterizzato da alterazioni della quantità o della qualità delle ore regolarmente dormite, che si accompagnano ad una significativa compromissione delle attività diurne. 

Come riportato nel DSM V (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali,  2014),

 i Disturbi del Sonno si dividono in:

  • il disturbo da insonnia;
  • il disturbo da ipersonnolenza;
  • la narcolessia; 
  • i disturbi del sonno correlati alla respirazione;
  • i disturbi dell’arousal del sonno REM,;
  • la sindrome da gambe senza riposo e il disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci.


Tra questi, quelli più frequenti nella pratica clinica, sono: l’ INSONNIA e la SINDROME delle GAMBE senza RIPOSO.



Cosa si intende per INSONNIA?  


Un disturbo caratterizzato da:  


1) Marcata difficoltà’ a:

  • Prendere Sonno, inteso come il non addormentarsi ad es. dopo 20-30 minuti che ci si è coricati (“Insonnia Iniziale”)
  • Mantenerlo, cioè avere frequenti risvegli che durano per 20-30 minuti (“Insonnia Intermedia”)  oppure
  • Avere un Risveglio Precoce al mattino : circa 30 minuti prima della sveglia o del normale orario di risveglio (“Insonnia Terminale).


2) A questo si associano almeno 1 dei seguenti sintomi diurni :

  • Fatica o malessere 
  • Sonnolenza diurna
  • Depressione o Irritabilità
  • Riduzione concentrazione e memoria 
  • Mal di testa, fomicolii o stati tensivi piuttosto che anche sintomi gastrointestinali
  • Preoccupazione di non dormire 


3)  Le difficoltà del sonno sono presenti almeno 3 volte a settimana per 3 mesi ed incidono negativamente nel funzionamento in ambito sociale, familiare, scolastico/lavorativo.



ESORDIO e DECORSO DEL DISTURBO DA INSONNIA


Il Disturbo da insonnia può esordire in ogni momento della vita. È più frequente nelle donne ed aumenta con il progredire dell’età (spesso l’esordio coincide con l’inizio della menopausa). Nei maschi invece si ha un primo picco tra i 24 e 34 anni ed un secondo picco dopo i 65. Va comunque tenuto presente che le ore di sonno richieste dal nostro corpo tendono fisiologicamente a diminuire con il passare degli anni ( si dormono circa 10 ore nella prima infanzia e si arriva a 7 ore dopo i 70). E’ quindi importante valutare come le eventuali variazioni si siano presentate, da quanto tempo e quanto incidano sul benessere della persona.

L’Insonnia Può presentarsi anche nell’infanzia e nella prima adolescenza, ma tende ad essere meno frequente e correlata a stili di vita familiari (es: mancanza di orari costanti, oppure se il bambino non ha mai imparato ad addormentarsi/riaddormentarsi in assenza di un genitore) e ad orari irregolari del sonno negli adolescenti. L’insonnia inoltre può essere anche:  Situazionale, Persistente o Ricorrente. 

L’insonnia situazionale è quella che si presenta per pochi giorni o settimane ed è correlata ad eventi stressanti come: problemi familiari, cambiamenti di lavoro, casa etc. In questi casi una volta risolto il fattore scatenante, anche l’insonnia scompare. Nel caso in cui invece permanga l’insonnia (“persistente o ricorrente”), oppure si abbia la sensazione di un sonno comunque non ristoratore, è importante richiedere una valutazione specialistica per porre un’appropriata diagnosi. 

Gli ultimi studi inoltre hanno attestato una correlazione tra insonnia primaria e problemi internistici quali : ipertensione arteriosa, aritmie ed obesità.  


TERAPIA DELL'INSONNIA


La terapia deve intanto valutare il quadro clinico generale della persona, se esistono disturbi fisici o terapie farmacologiche che alterano l’equilibrio del sonno (ad es. Farmaci per la cura dell’Ipertensione, del Morbo di Parkinson, Antinfiammatori come Cortisone o Interferone etc) oppure se rientri all’interno di un altro disturbo  quale: la Depressione Maggiore, il Disturbo Bipolare, i Disturbi d’ansia etc.

Per il trattamento dell’Insonnia primaria , oggi sono indicati sia interventi farmacologici (Ipnoinducenti non benzodiazepinici, Antidepressivi ad azione sedativa etc) che trattamenti non-farmacologici, utili per la cura delle insonnie croniche o resistenti .


La terapia non farmacologica più accreditata è il Trattamento Cognitivo-Comportamentale  (CBTi – Cognitive-Behaviour Therapy for insomnia).  Infatti, secondo il modello cognitivo dell’insonnia di Harvey (Harvey, 2002; 2005; Espie et al. 2006), l’insonnia  sarebbe mantenuta da una “catena” di pensieri e comportamenti che le persone che ne soffrono mettono in atto ( anche durante il giorno). La preoccupazione o la vera e propria paura di non dormire, determinano un’attivazione del sistema nervoso centrale che a sua volta contrasta il rilassamento che porta al sonno. Si viene così a creare un circolo vizioso che porta ansia, apprensione ( emozioni che danno insonnia) e spinge a mettere in atto comportamenti compensatori che alla fine però possono risultare controproducenti ( quali: i riposini pomeridiani, il maggior ricorsoa a caffeina o l'anticipare l'ora di addormentamento) mantenendo  così il disturbo ed incrementando la tensione della persona. 

Quindi, la CBTi è una terapia, individuale o di gruppo, che prevede interventi di tipo:


A)   Psicoeducazionali : informazioni su come funziona il ritmo sonno-veglia, quali sono gli elementi,alimenti, attività che stimolano la vigilanza e quali conciiliano il sonno etc.

B)   Comportamentali:  Tecnica del Controllo degli Stimoli (Bootzin,1972): strategia terapeutica che consiste nell’instaurare associazioni che favoriscano il sonno.

Tecnica della Restrizione del Sonno (Glovinsky e Spielman,1991, Spielman, Saskin, Thorpy 1987). Richiede una rilevazione del tempo di sonno prolungata (per almeno una settimana mediante diari del sonno) al fine di individuare quante sono le ore di sonno efficace e, attraverso opportune restrizioni del sonno, migliorarne la continuità e la qualità finale.

C)  Cognitivi: l’obiettivo della Terapia Cognitiva (Morin, 1993) è quello di modificare le convinzioni e le aspettative sul sonno che alimentano il disturbo di insonnia (ristrutturazione cognitiva).


Le tecniche descritte vengono utilizzate anche per curare il disturbo da Abuso e Dipendenza dagli Ipnotici, patologia che spesso complica le insonnie di lunga durata.

Negli ultimi anni sempre più studi hanno dimostrato l’efficacia anche della tecnica di Mindfulness, in particolare il programma Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), come trattamento dell’insonnia integrata alla CBTi.


LA SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO


La sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs Syndrome, RLS), è una patologia che interessa il 3-10% della popolazione adulta e può portare a gravi disturbi del sonno. Si manifesta con i seguenti sintomi:


  • necessità impellente di muovere gli arti, più speso quelli inferiori, solitamente associata ad una sensazione di fastidio agli arti; 
  • la sensazione di fastidio e la necessità di muovere gli arti iniziano o si aggravano nei momenti di inattività; 
  • la sensazione di fastidio e la necessità di muovere gli arti si attenuano o scompaiono completamente con il movimento; 
  • la sensazione di fastidio e la necessità di muovere gli arti compaiono solamente o peggiorano la sera o di notte.


Vi sono ulteriori criteri che supportano la diagnosi: 


  • una risposta positiva al trattamento con i farmaci dopamino-agonisti (es pramipexolo);
  • la presenza di movimenti periodici degli arti durante la veglia rilassata e/o nel sonno;
  • familiarità per il disturbo. 


La RLS rimane un disturbo sotto-diagnosticato, perché ancora poco riconosciuto, e quindi sotto-trattato nonostante che secondo gli ultimi studi, incrementi significativamente il  rischio di sviluppare ipertensione o malattie cardio/cerebrovascolari, indipendentemente dalla presenza di altri eventuali fattori di rischio (si ipotizza attraverso uno stato di iperattivazione vegetativa  con aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistemica).

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare tale disturbo sembrano essere la gravidanza, i bassi livelli di ferro nel sangue , età maggiore a 70 anni  ( incidenza significativa anche nel periodo infantile) e preesistenti patologie quali il Morbo di Parkinson. 

Terapia : prevede interventi di psicoeducazione per garantire un’adeguata igiene del sonno e tra tutte, l’attività aerobica è un elemento che favorisce un miglioramento della sintomatologia, pertanto, è consigliato lo svolgimento regolare di attività fisica, purché non avvenga nelle ore serali. Il trattamento farmacologico è indicato e comprende farmaci : Dopamino-agonisti (pramipexolo), Ansiolitici (Benzodiazepine ) oppure il Ferro (nel caso in cui ci sia una carenza di questo elemento).




BIBLIOGRAFIA 


American Psychiatric Association (2014). DSM - 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editor 

Bootzin, R. R. Stimulus control treatment for insomnia. In APA 80th Annual Convention, Honolulu, HI, September 2-8, 1972. 

 

Espie, C. A., & Lindsay, W. R. (1985). Paradoxical intention in the treatment of chronic insomnia: Six case studies illustrating variability in therapeutic response. Behaviour research and therapy, 23(6), 703-709.


Glovinsky, P. B., & Spielman, A. J. (1991). Sleep restriction therapy. In Case studies in insomnia (pp. 49-63). Springer US.

 Harvey AG1. A cognitive model of insomnia. Behav Res Ther. 2002 Aug;40(8):869-93.


Jungquist Carla , Smith Michael T. , Donn, Ph.D. Posner (2005) Cognitive Behavioral Treatment Of Insomnia: A Session-By-Session Guide. Sringer.


Morin C. M., & Espie C. A. Insonnia : guida alla valutazione e all’intervento psicologico. edizione italiana a cura di Davide Coradeschi e Claudio Sica. Milano: McGraw-Hill, 2004.


Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management (Vol. 104, pp. 205-207). D. H. Barlow (Ed.). New York: Guilford Press.


Ong JC, Manber R, Segal Z, Xia Y, Shapiro S, Wyatt JK. (2014) A randomized controlled trial of mindfulness meditation for chronic insomnia. Sleep. 37(9):1553-63.


Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 4(5):487-504.


Yeh P, Walters A, Tsuang J. Restless legs syndrome: a comprehensive overview on its epidemiology, risk factors, and treatment. Sleep and Breathing. 1-21 (2011).

Studio di Psichiatria e Psicoterapia Firenze