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CHE COSA E’ LA DEPRESSIONE


La Depressione è una sindrome clinica complessa, che tuttavia, nell’abuso del termine che viene fatto attualmente, finisce per coincidere nel linguaggio comune troppo spesso con un periodo di tristezza. Si distinguono nosograficamente un episodio depressivo (depressione), dai disturbi depressivi. In realtà, i disturbi depressivi sono un raggruppamento di disturbi psichiatrici caratterizzato da una significativa alterazione del tono dell’umore, tra cui anche la depressione, e di altri sintomi di natura somatica, psicologica e comportamentale associati. Perché si possa parlare di depressione tale quadro clinico deve comportare una compromissione significativa e abbastanza duratura del funzionamento sociale e lavorativo della persona.

La Depressione è caratterizzata da due distinti nuclei psicopatologici, che spesso sono entrambi presenti, ma non necessariamente: 1) l’umore depresso per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno per almeno 14 giorni; 2) l’anedonia, cioè la perdita di interesse o piacere rispetto a quelle attività che prima piacevano al soggetto, fino all’apatia. La depressione rappresenta quindi un cambiamento significativo rispetto al proprio modo di sentire le cose e di funzionare. A questi sintomi si abbinano altri sintomi come: una variazione del funzionamento psichico, di solito un rallentamento dei pensieri, cali di concentrazione e/o memoria, oppure un rallentamento motorio, maggiore affaticabilità, stanchezza. Talvolta è presente agitazione interna, o motoria. Labilità emotiva e indecisione. Cala solitamente il desiderio sessuale, la tristezza si fa più profonda, dolorosa, talvolta con disperazione o ansia, compromette la volizione e la capacità di autodeterminarsi. I pensieri girano introno a temi di inadeguatezza, svalutazione, scarso valore personale, colpa, miseria, pessimismo sul futuro. Possono comparire pensieri autolesivi o suicidari, e piani di suicidio. Il sonno è disturbato, solitamente con risvegli durante la notte e risveglio precoce al mattino. L’appetito cala e con lui il peso, ma talvolta si assiste al ad un aumento dell’appetito. A livello cognitivo  generalmente è presente una ricorrente ruminazione e/o rimuginio. 

La depressione può avere importanti ripercussioni sulla vita di tutti i giorni: l’attività scolastica o lavorativa della persona può risentirne in modo significativo, soprattutto in conseguenza dei problemi di concentrazione, indecisione e di memoria che sono parte del disturbo. Questo disturbo, inoltre, porta al ritiro e all’isolamento, che col passare del tempo può condurre a problemi di tipo relazionale e sociale.  Non va infine dimenticato che la depressione può avere conseguenze gravi in quei casi in cui porta al suicidio.

La depressione può manifestarsi con diversi livelli di gravità: alcune persone presentano sintomi depressivi lievi e transitori, mentre altre presentano forme di depressione più gravi e hanno una estrema difficoltà e disagio nel compiere le attività quotidiane per periodi più lunghi di tempo. 

Inoltre si distinguono forme cliniche diverse, come la depressione melanconica, la depressione atipica (con iperfagia, ipersonnia diurna e agitazione serale), la depressione catatonica, la depressione associata ad ansia, la depressione mista (in cui si abbinano sintomi depressivi a sintomi di eccitamento come insonnia, agitazione, aumentato desiderio sessuale o tendenza alle spese, momenti di euforia o disforia), la depressione psicotica, in cui sono presenti deliri e allucinazioni solitamente congrui con l’umore negativo, ma possono essere anche di persecuzione per esempio. Sono diverse anche le manifestazione dei sintomi se la depressione insorge nell’adolescenza o nell’anziano (forma pseudemenziale).


Questo episodio di depressione può trovarsi all’interno di diversi disturbi psichiatrici:


  • Il Disturbo Depressivo Maggiore (o Depressione Unipolare) si caratterizza per la presenza di uno o più episodi di depressione (se più di 3 episodi si parla di Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente) in assenza di episodi maniacali o ipomaniacali nella storia del paziente. Nel formulare la diagnosi di depressione maggiore è fondamentale tenere presente che periodi di tristezza e irritabilità sono aspetti inerenti all’esperienza umana e sono fisiologici. Sentirsi molto tristi e privi di energia, avere sentimenti di vuoto, sentire di aver perso ogni interesse dopo aver perso una persona cara (es. separazione, divorzio, lutto) è una reazione naturale, coerente con l’esperienza che stiamo vivendo e, nella maggior parte dei casi, transitoria. Tali periodi non dovrebbero pertanto essere diagnosticati come depressione a meno che i criteri non siano soddisfatti per gravità, durata e disagio clinico; sono inoltre frequenti quadri clinici di depressione lieve che potremmo definire sotto-soglia, in cui cioè sono presenti alcuni dei sintomi della depressione, ma per durata, intensità o quantità della sintomatologia non vengono soddisfatti i criteri di alcun disturbo.
  • Disturbo Depressivo Persistente (o Distimia) si caratterizza per la lunghezza dell’episodio depressivo che supera i due anni di durata senza significativi cambiamenti. 
  • Il Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente è un disturbo tipicamente del periodo infantile o adolescenziale, ed è caratterizzato da gravi e ricorrenti scoppi di collera manifestati verbalmente e/o in modo comportamentale che sono grossolanamente sproporzionati nell’intensità o nella durata alla situazione. La frequenza degli scoppi di collera è in media di tre o più volte la settimana. La persona tra uno scoppio di collera e l’altro ha un umore persistentemente irritabile o arrabbiato per la maggior parte della giornata, quasi tutti i giorni, ed è osservabile da parte di altri. Per parlare di Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente tali manifestazioni colleriche devono essere presenti per almeno 12 mesi, e durante tale intervallo di tempo, non vi deve essere un periodo della durata di 3 mesi o più consecutivi senza tutti i sintomi. Potremmo dire che in tale quadro le protagoniste sono la rabbia e la collera, e le conseguenti difficoltà interpersonali e relazionali che sono legate a tali dinamiche di alterazione dell’umore, irritabilità e disregolazione emotiva.
  • Disturbo disforico premestruale Per diagnosticare il Disturbo disforico premestruale è necessario che nella maggior parte dei cicli mestruali siano presenti almeno 5 sintomi nella settimana precedente le mestruazioni (tali sintomi iniziano a migliorare entro pochi giorni dall’insorgenza delle mestruazioni e si riducono al minimo o scompaiono nella settimana successiva alle mestruazioni). Tra i sintomi tipici di questa tipologia di Disturbo depressivo disforico legato al ciclo mestruale ritroviamo: marcata labilità affettiva (per esempio, sbalzi di umore, sentirsi improvvisamente tristi o tendenti al pianto, etc); marcata irritabilità o rabbia, oppure aumento dei conflitti interpersonali; umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensieri autocritici; ansia, tensione e/o sentirsi con i nervi a fior di pelle; difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni; sentimenti di disperazione.
  • Depressione dovuta a condizioni medico-farmacologiche Forme di depressione che sono di fatto la conseguenza dell’assunzione di sostanze o di farmaci, oppure che sono legate ad altre condizioni mediche, e che possono presentare una sintomatologia depressiva del tutto sovrapponibile agli episodi, ma la cui eziologia e insorgenza è chiaramente legata a specifiche condizioni medico-farmacologiche o all’abuso di sostanze che scatenano un episodio di malattia solo nei soggetti predisposti.
  • Gli episodi di depressione caratterizzano anche una fase di malattia frequente nei Disturbi Bipolari, e in particolare nel disturbo bipolare di tipo II. Tuttavia, in questi casi la storia clinica, che va sempre attentamente ricostruita, presenta anche precedenti episodi ipomaniacali (D. Bipolare di tipo II) o maniacali (D. Bipolare di tipo I). Sono considerati indicatori di bipolarità dei quadri depressivi: la familiarità per disturbi dell’umore, la presenza di sintomi misti, di alterazioni importanti della psicomotricità, la presenza di sintomi psicotici, l’esordio precoce della depressione, viraggi indotti dagli antidepressivi, l’alta ricorrenza degli episodi depressivi.


I disturbi depressivi sono inoltre frequentemente associati ad altri disturbi psichiatrici quali l’abuso di sostanze, i disturbi d’ansia, i disturbi di personalità,  etc..


ESORDIO E DECORSO DELLA DEPRESSIONE 


I dati epidemiologici evidenziano che il Disturbo Depressivo Maggiore è tra i disturbi psicologici più diffusi nel mondo. Uno studio della World Health Organization prevede che, entro il 2020 la depressione maggiore sarà la seconda causa di disabilità nel mondo. 

I disturbi depressivi possono esordire in infanzia, o in adolescenza o durante tutta l’età adulta, con un  picco tra i 18 e i 29 anni. L’esordio della depressione solitamente compare in seguito ad un evento scatenante (ad esempio, la perdita di una persona cara, la perdita del lavoro o difficoltà economiche, la rottura di una relazione affettiva, una malattia/invalidità fisica), ma questa non è una condizione necessaria: tuttavia, negli episodi successivi, la depressione si può palesare anche in assenza di uno specifico evento scatenante.

Dagli studi scientifici internazionali emerge una maggiore diffusione nel sesso femminile: compare nel 25% delle donne e nel 12% degli uomini nell’arco della vita. Secondo lo studio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) la prevalenza in Italia dei disturbi depressivi nell’arco della vita è dell’11,2% (14,9% nelle donne e 7,2% negli uomini). Sopra i 65 anni di età i disturbi depressivi (intesi nello studio come depressione maggiore e distimia) hanno una prevalenza pari al 4.5%. Altre ricerche epidemiologiche evidenziano che il 2% dei bambini e il 4% degli adolescenti ha in un anno un episodio di depressione.

Nelle donne la depressione può comparire con maggiore probabilità in alcune fasi della vita, quali il periodo post-partum o durante il periodo di transizione verso la menopausa. Nel momento in cui l’esordio è collocato nel peripartum, cioè durante la gravidanza o a 4 settimane dal parto, si parla di una specifico sottotipo di depressione che è chiamato appunto Depressione post-partum.

Il decorso dei disturbi depressivi è estremamente variabile a seconda del quadro clinico individuale e delle comorbilità con altri disturbi psicopatologici. Ad esempio, generalmente, un episodio depressivo maggiore dura almeno sei mesi (oscillando in termini di durata tra i 3 e i 12 mesi). Nella maggior parte dei casi si ha una remissione completa dopo il primo episodio di malattia e il funzionamento dell'individuo ritorna ai livelli premorbosi. Un 5-10% di casi diviene cronico. La maggior parte dei soggetti che ha avuto un primo episodio di Depressione Maggiore andrà però incontro a una ricomparsa del disturbo, pur essendosi ripreso dall'episodio iniziale. La remissione dopo gli episodi successivi è spesso solo parziale, e la presenza di sintomi residui è in parte invalidante. Il rischio di avere nuovi episodi aumenta esponenzialmente all’aumentare del numero degli episodi. La Depressione Maggiore è un disturbo caratterizzato da un decorso ricorrente nella maggior parte dei soggetti. Gli episodi ricorrenti di Depressione Maggiore sono comuni e il tasso più elevato di ricaduta si registra nei primi 6 mesi successivi alla guarigione. Questo non significa che i disturbi depressivi siano incurabili o cronici, ma che presentano una buona probabilità di ricaduta. Pertanto è fondamentale assumere una prospettiva longitudinale nella fase di assessment, trattamento e follow-up per effettuare una diagnosi corretta e interventi di prevenzione delle ricadute.


CAUSE DELLA DEPRESSIONE


Le cause della depressione sono ad oggi solo in parte conosciute. Risulta del tutto superata l’idea che ci siano depressioni “psicologiche”, un tempo chiamate reattive e “depressioni biologiche” un tempo chiamate endogene. Ci sono sintomi e caratteristiche cliniche che possono essere spiegate alla luce di conoscenze ormai acquisite sia di tipo biologico, che psicologico. La patogenesi della depressione segue attualmente un modello di malattia multifattoriale.

Dal punto di vista biologico è noto che sia presente una predisposizione individuale, solo in parte spiegata dalla genetica, che si osserva negli studi che indicano un maggior rischio di ammalarsi nei familiari dei soggetti che hanno avuto depressione o disturbi bipolari. Molti studi hanno identificato alterazioni, non sempre ripetibili, in diversi sistemi neurotrasmettitoriali, come la serotonina, la noradrenalina, la dopamina, il glutammato; ma anche alterazioni strutturali e di funzionamento nel complesso sistema dei recettori di tali sistemi. Queste osservazioni hanno guidato la ricerca sui farmaci antidepressivi per circa 50 anni. Inoltre, sono noti gli effetti che legano processi neurodegenerativi e processi neurotrofici alla depressione, così come le variazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Ultimamente gli studi si stanno concentrando su nuovi elementi come l’infiammazione o il micro-RNA.

Altrettanto noti sono gli effetti dello stress prolungato e degli eventi stressanti in generale come fattori di precipitazione di un episodio depressivo in un soggetto predisposto. È chiaro che tale predisposizione è sia biologica che psicologica. Molti fattori ambientali, come i rapporti affettivi con le figure di riferimento durante tutti gli anni dello sviluppo, il clima familiare, le condizioni di vita, i traumi e le esperienze precoci negative (perdite importanti, mancanza di relazioni sociali, insoddisfazione generalizzata verso la propria vita), lo stile comunicativo, costituiscono fattori di rischio aggiuntivi, che interagiscono con i fattori genetici secondo le regole dell’epigenetica. Questi fattori psicologicamente vanno a costruire un set di credenze e schemi che guida l’interpretazione degli eventi e delle difficoltà, così come si struttura in un set di strumenti psicologici (abilità di problem solving) poco utili a superare le difficoltà della vita.


COSTRUTTI PSICOPATOLOGICI DELLA DEPRESSIONE E DEI DISTURBI DEPRESSIVI


Cognitivamente i soggetti depressi presentano delle caratteristiche ricorrenti, sebbene sia sempre difficile generalizzare. Tra queste troviamo una bassa autostima, con tendenza all’autosvalutazione e all’autocritica; frequenti e ricorrenti pensieri automatici negativi che riguardano temi di inadeguatezza, fallimento, insuccesso, incapacità, inutilità e non amabilità. Marcato pessimismo e visione del mondo e del futuro negativa. Tendenza a ruminare su eventi negativi del passato. Senso di immobilità e di impossibilità di cambiamento di se stessi e delle situazioni, e di inaiutabilità. Scarso senso di efficacia personale, fattuale o relazionale. Percezione delle perdite come irreversibili, irrecuperabili e irreparabili. Un evento che insiste su una struttura psicologica di questo tipo scatenerà una profonda tristezza vitale che innescherà una serie di circoli viziosi che amplificheranno e manterranno l’episodio di malattia nel tempo. Tra questi sono noti gli effetti aggravanti dell’isolamento sociale, del ritiro da molte attività, la tendenza alla ruminazione, la constatazione del malessere che conferma assieme agli altri elementi del circolo vizioso la gravità della malattia, il senso di inadeguatezza e di abbandono da parte degli altri, il peggioramento dei sintomi fisici legittima la perdita di speranza per il futuro. Tutto questo allontana dalla soluzione, dalla sperimentazione di momenti positivi, di stati mentali piacevoli o gratificanti. Come nel caso del disturbo bipolare anche nel complesso modello di malattia della depressione unipolare giocano un ruolo importante anche gli aspetti metacognitivi interpersonali, caratterizzati da difficoltà nel riconoscere le emozioni altrui o regolare le proprie, così come alterazioni delle funzioni neuropsicologiche, come disfunzioni dell’attenzione, della memoria, della capacità di pianificare, di avere flessibilità cognitiva e di astrazione.


TERAPIA DELLA DEPRESSIONE 


Purtroppo solo un numero limitato di persone ricorre ad una terapia entro il primo anno dall’insorgenza della depressione in Italia. Tuttavia, la depressione non riconosciuta e/o non trattata può portare la persona che ne è affetta a gravi conseguenze, tra cui l’inefficienza lavorativa, l’apatia, l’appiattimento affettivo-relazionale, l’isolamento e in generale il peggioramento significativo di tutta la sintomatologia. È quindi fondamentale essere consapevoli e riconoscerne i sintomi dei disturbi depressivi e rivolgersi a uno psicoterapeuta o a uno psichiatra per evitare la cronicizzazione e le conseguenze più gravi della malattia.


  • Il primo passo si basa su un’attenta valutazione psicodiagnostica e un’accurata anamnesi psichiatrica e farmacologica, in modo da personalizzare il trattamento. 
  • Il secondo passo del trattamento della depressione è la messa a punto della terapia:
  • le linee guida internazionali (NICE e APA) indicano che la terapia farmacologica è indicata in tutti i casi di depressione media-grave, mentre la psicoterapia cognitivo comportamentale ha indicazione in mono-terapia nei casi lievi e come terapia aggiuntiva ai farmaci nei casi di media e elevata gravità. Nella pratica clinica, di solito il trattamento migliore, che offre alte percentuali di efficacia e buone possibilità di prevenzione delle ricadute prevedono l’associazione di queste due linee di trattamento. Sono molti gli antidepressivi che hanno indicazione al trattamento della depressione, per cui la scelta di una terapia adeguata alle caratteristiche cliniche e alle preferenze individuali (ove possibile) somministrata da uno psichiatra esperto sarebbe la scelta migliore. 
  • Il protocollo cognitivo comportamentale segue il modello di Beck, ma integra elementi della terapia di Ellis (REBT) e delle terapie comportamentali. Prevede l’utilizzo di tecniche cognitive e comportamentali che solitamente durano circa 30 sedute, al quale segue un periodo di follow up con sedute a cadenza mensile e poi altre sedute che possono variare di frequenza temporale. La terapia cognitivo-comportamentale si focalizza soprattutto sui modi in cui il soggetto interpreta gli eventi che accadono, vi reagisce e valuta se stesso. Il terapeuta cognitivista si propone di aiutare il paziente a identificare e modificare i pensieri e le convinzioni negative che ha su se stesso, sul mondo e sul futuro, ricorrendo a specifiche tecniche cognitivo-comportamentali. Il cambiamento nel modo di pensare porterà a una regolazione del tono dell’umore e a modificazioni dei sintomi e dei comportamenti, che a loro volta influiranno positivamente sui pensieri. Parallelamente a ciò si inserisce l’intervento terapeutico rispetto al comportamento quotidiano del paziente, attuando in maniera graduale specifici cambiamenti e procedendo in direzione inversa rispetto alla tendenza all’inattività e all’isolamento sociale indotta dal disturbo. Nel follow-up un lavoro di prevenzione delle ricadute viene fatto anche attivando nuovi scopi esistenziali.
  • Negli ultimi anni numerose ricerche hanno inoltre evidenziato l’efficacia della Terapia Metacognitiva (MCT), in forma individuale o di gruppo. La Terapia Metacognitiva con il suo modulo in 8 passi per la gestione della ruminazione e per i problemi di attenzione selettiva mira a discutere le credenze che sostengono stili di pensiero maladattivi, come la ruminazione, interrompendo il circolo vizioso di mantenimento della sintomatologia depressiva.
  • Alternative alla terapia cognitivo comportamentale sono la psicoterapia interpersonale.
  • Le visite psichiatriche di controllo saranno svolte parallelamente secondo necessità e accordi presi con lo psichiatra. 


BIBLIOGRAFIA


1. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta Edizione. A cura di Biondi M. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014. 

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5. Turchi F, Baldetti M, Masetti S, La Mela C. Psicoterapia Cognitivo Comportamentale della depressione. I protocolli clinici della Terapia Cognitivo Comportamentale. Maddali e Bruni. Firenze, 2016.

Studio di Psichiatria e Psicoterapia Firenze