Disturbo da Stress Post-Traumatico

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Disturbo da Stress Post-Traumatico

IL DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO


Il Disturbo da Stress Post-traumatico (PTSD) è un grave disturbo che, nella sua forma cronica, si sviluppa solo in una piccola parte di sopravvissuti a un trauma.Recenti ricerche hanno dimostrato che un’esperienza traumatica è relativamente comune nella popolazione generale: i valori oscillano fra il 50-70% per le donne e il 60 % per gli uomini; sviluppano annualmente un PTSD, il 3,5% della popolazione degli USA, mentre, nel resto dei paesi, i dati si attestano intorno a 0,5-1,0%.Il disturbo si caratterizza per la ripetitiva intrusione di ricordi dolorosi, unita ad una forte ansia e a continui tentativi di impedire il ritorno delle memorie attraverso strategie di soppressione, causando così però un progressivo peggioramento dei sintomi e della disabilità nel periodo seguente l’esposizione al trauma.


I sintomi più frequenti sono:


  • ansia;
  • allerta;
  • difficoltà a dormire e a rilassarsi;
  • incubi- flascback ad occhi aperti;
  • emozioni di paura, terrore, colpa e rabbia.


Il PTSD è un quadro clinico che si associa spesso ad altri disturbi tra i quali troviamo spesso:


  • Disturbi Affettivi e Depressione Maggiore (50%);
  • Disturbi da Attacchi di Panico e Fobia Sociale (20%);
  • Disturbi Dissociativi nella popolazione psichiatrica (18.5%);
  • Disturbo di Personalità Borderline;
  • Abuso e dipendenza da sostanze come strategie di gestione dei ricordi (50% maschi, 30% femmine);


ESORDIO E DECORSO


Per quel che concerne il decorso della sintomatologia, circa il 60% dei casi si rimette spontaneamente nei primi 12 mesi, senza un trattamento psicoterapeutico, ma comunque presenta una sintomatologia post-traumatica che viene spesso curata con farmaci.


CAUSE DEL DISTURBO


Attualmente non esiste una ipotesi sicura circa le cause, tuttavia una delle ipotesi più accreditate afferma che, a seguito di un grave trauma psicologico, sembra che avvenga nella persona uno squilibrio del sistema nervoso probabilmente causato da cambiamenti a livello dei neurotrasmettitori o nei livelli di adrenalina, cortisolo, ecc. Ciò determina un blocco del sistema e l’informazione acquisita al momento dell’evento, incluse le immagini, i suoni, l’emotività e le sensazioni fisiche, viene conservata a livello neurologico nel suo stato disturbante. Perciò questo materiale continua a essere innescato da una gamma di stimoli interni ed esterni e si esprime sotto forma di incubi, flashback e pensieri intrusivi.

Per quel che concerne i fattori di vulnerabilità complessivi allo sviluppo del PTSD, si possono individuare alcune categorie:


A) Variabili pretrauma:


  • genere femminile
  • pregressi disturbi psichiatrici (ansia e depressione)• possibile vulnerabilità genetica
  • basso livello di istruzione (lievemente)
  • basso livello socioeconomico (lievemente)
  • uomini coniugati (lievemente)


B) Variabili peritraumatiche (legate all’evento in sé e alla gravità del trauma):


  • livello di minaccia percepita per la vita
  • durata
  • imprevedibilità


C) Variabili postraumatiche:


  • scarso sostegno sociale
  • scarse abilità di gestione



COSTRUTTI PSICOPATOLOGICI


Tra gli “errori di ragionamento” più comuni nel PTSD sono:

pensiero dicotomico (con pensieri del tipo es. Se non riesco a superare questo evento, la mia vita sessule sarà un completo fallimento , “quell’uomo non era pienamente capace di intendere e volere quindi è colpa mia”)

ipergeneralizzazione (es. “sento di dovermi proteggere sempre da tutti gli uomini..”)

astrazione selettiva (es. “durante un attacco terroristico alla nostra base durato più di 3 ore, per circa 2-3 minuti mi sono sentito confuso e disorientato. Questo non dovrebbe accadere, vuol dire che sono totalmente inadeguato all’incarico che mi è stato dato.”).


TERAPIA DEL DISTURBO 


A) Trattamento Farmacologico:

La sintomatologia in fase acuta del disturbo spesso è caratterizzata da severi livelli di ansia, terrore e disperazione accompagnati da insonnia. E’ opportuno quindi valutare la necessità di associare, specialmente nelle prime fasi del trattamento, all’interveto psicologico un trattamento farmacologico che attenui l’intensità della sintomatologia ansiosa potenziando l’azione psicoterapeutica. Da un punto di vista farmacologico, gli Inibitori Selettivi della Serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inibitor, SSRI) in particolare paroxetina e sertralina si sono mostrati utili nell’attenuazione dei sintomi disturbanti.


B) Trattamento Psicoterapeutico:

Dopo un'approfondita fase di valutazione della situazione ed una accurata concettualizzazione del caso l’intervento psicoterapeutico si articola in diverse fasi:


  • Definizione e gestione dei problemi “urgenti” per il paziente (ad esempio la compromissione della funzionalità quotidiana a causa degli evitamenti);
  • Costruzione di una relazione terapeutica sicura e collaborativa per il pazienti;
  • Fornire informazioni sul disturbo;
  • Stabilizzare i sintomi più perturbanti con l’utilizzo di tecniche di gestione dei sintomi (es tecniche di rilassamento);
  • Lavorare sulle memorie traumatiche mediante l’esposizione ai ricordi dolorosi;
  • Effettuare una ristrutturazione cognitiva;
  • Prevenire le ricadute.


Per quel che concerne gli approcci psicologici, tra i più utilizzati ed efficaci si annoverano: La Psicoterapia Cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (Dalgleish, et al. 2015; Wilker et al., 2014).


Possiamo raggruppare in tre grandi categorie le tecniche cognitivo-comportamentali che saranno utilizzate nelle diverse fasi del trattamento:


1) Tecniche di esposizione, che ha lo scopo di far familiarizzare il paziente con le situazioni temute in un clima di sicurezza mediante procedure di Esposizione in vivo e Esposizione ai ricordi in Immaginazione.Le esposizioni in vivo si realizzano concordando con il paziente situazioni e attività temute che possono suscitare il ricordo dell’evento, creando una gerarchia che vada dalle più facili alle più difficili secondo un punteggio USM (Unità Soggettive di Malessere) e portando la persona ad affrontarle l’una dopo l’altra. Affinché l’esposizione sia efficace è necessario prolungarla sino al dimezzamento dell’ansia ad essa associata. Nel caso di traumi relazionali (ad es. abusi o maltrattamenti), è bene evitare sia giudizi “pesanti” che “giustificazioni” del comportamento dell’abusante. Il terapeuta concorderà con il paziente i “compiti a casa”, accordandosi su cosa fare, come farlo esattamente, dove, con quale frequenza ecc.

All’esposizione in vivo, fa seguito l’esposizione con l’immaginazione dei ricordi al fine di aiutare la persona a ripensare a quanto è successo, alle emozioni provate ed a correggere le convinzioni controproducenti. L’esposizione ai ricordi avviene in maniera graduale consentendo al paziente, nella fase iniziale, di saltare le parti più dolorose e di tenere gli occhi aperti; in seguito, si domanderà di chiudere gli occhi per rendere più vivide le immagini e di usare un tempo passato nel racconto; in ultima battuta, si chiederà di parlare al presente, di immaginare l’evento da lontano o come in un film


2) Ristrutturazione Cognitiva Tramite la quale si aiuta il paziente con PTSD ad identificare e modificare errori di ragionamento e convinzioni disfunzionali su di sé, sugli altri e sul mondo che possono essere preesistenti al trauma, ma che spesso dipendono dall’influenza di quest’ultimo sulle visioni personali del paziente riguardo a temi come senso di sicurezza, fiducia in sé, valore personale e fiducia negli altri.


3) Tecniche di gestione dell'ansia: es. efficaci modalità di respirazione e rilassamento e l'individuazione di strategie di distrazione mentale.


La terapia EMDR


L’approccio EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, in italiano desensibilizzazione e rielaborazione mediante movimenti oculari) si focalizza sul ricordo delle esperienze disturbanti traumatiche, particolarmente stressanti dal punto di vista emotivo, che possano aver contribuito al disturbo e che portano le persone in terapia. Uno degli aspetti più importanti in questo tipo di terapia è l'identificazione degli eventi di vita che sono stati “traumatici”. Questi eventi possono essere traumi dovuti ad incidenti, lutti, terremoti, disastri naturali, ma anche traumi di tipo interpersonale – relazionale, come i traumi emotivi che si generano nella relazione con una figura di attaccamento disfunzionale. L'EMDR va a lavorare sul ricordo di questi eventi, in modo da rielaborarli e riorganizzarli nella memoria, per far sì che queste esperienze perdano l’intensa componente emotiva associata e che gli apprendimenti disfunzionali dal punto di vista cognitivo acquisiscano un significato maggiormente positivo. Tutto ciò permette al paziente di poter usare i suoi “ricordi dolorosi” in modo costruttivo, trasformandoli in una risorsa. Ogni individuo è dotato della facoltà innata di elaborare gli eventi traumatici ma in alcune persone, in situazioni particolarmente gravi, questa capacità si blocca. L’EMDR usando la stimolazione bilaterale, cioè i movimenti oculari, è in grado di far ripartire la capacità di elaborazione. L’EMDR è supportato da molta ricerca scientifica ed è riconosciuto come un trattamento d’elezione per il Disturbo Post-Traumatico da Stress: nello specifico per gli eventi che hanno comportato pericolo di vita o minaccia all'integrità della persona, il trattamento è riconosciuto come tra i più efficaci (Greenberg, Brooks, & Dunn , 2015).



Nuovi approcci alla terapia del PTSD che utilizziamo:


  • Terapia Metacognitiva (MCT): Il trattamento MCT è basato sull’assunto che il processo di elaborazione naturale del materiale traumatico venga ostacolato da specifiche modalità di processamento delle informazioni che alterano la normale attività elaborativa delle memorie traumatiche, dei pensieri ed delle emozioni intrusive, frequenti dopo un evento traumatico. Sulla base di questa ipotesi si fonda un intervento terapeutico mirato a modificare i processi di pensiero quali il rimuginio, le strategie di attenzione focalizzata sull'accaduto che permettono una elaborazione delle memorie traumatiche. Dai primi studi di efficacia la MCT sembra essere un trattamento di breve durata che produce alti tassi di riduzione della sintomatologia specifica e miglioramento della qualità della vita.


  • Terapia Sensomotoria: La Terapia Sensomotoria si richiama alla psicoterapia corporeo come base per le competenze terapeutiche e integra tecniche di psicoterapia psicodinamica, di terapia cognitivo-comportamentale, con le neuroscienze. Attraverso la consapevolezza “sul corpo” i pazienti, imparano a lavorare all'interno di uno “spazio emotivo sicuro" in modo che i modelli di attivazione emotiva siano maggiormente regolati all’interno di un range, dove sarebbe possibile lavorare mantenendo un equilibrato funzionamento personale. Raggiunto questo obiettivo, si può iniziare a trattare le memorie traumatiche. Ai pazienti viene insegnato il concetto di “modulazione” in modo da implementare le capacità di “transitare” da stati emotivi negativi a stati emotivi positivi, utilizzando i vissuti corporei per integrarli con l’aspetto della consapevolezza: ad esempio, durante una fase attiva, ad un cliente potrebbe essere chiesto di "trovare un posto nel suo corpo dove si sente calmo o neutro.


Durata e tempi del trattamento


È impossibile definire con precisione la durata del trattamento poiché moltissimi sono i fattori che la influenzano, tra questi annoveriamo: precocità dell’intervento, complessità psicopatologica, presenzaassenza di sostegno sociale, personalità del paziente. Pertanto la durata di un trattamento varia da poche sedute a 8/12 mesi. Più complesso è il quadro clinico, maggiore sarà il tempo per completare le fasi del trattamento, anche se il formato e la struttura generale rimangono simili.

Studio di Psichiatria e Psicoterapia Firenze